老年胆石症治疗前的注意事项

"　　1.一般治疗

 

　　(1)控制饮食:脂肪类食物因释放胆囊素而增强胆囊收缩，如Odii括约肌不能及时放松，使胆汁流出，这会增加不适感。因此，在急性期应禁食脂肪类食物，无论是在胆石病发作期还是静止期，都应少吃富含胆固醇的食物。植物油对胆汁有益，无需限制。

 

　　(2)保持快乐和乐观:因为愤怒或抑郁往往会导致胆绞痛。

 

　　(3)注意个人卫生，防止肠道寄生虫和肠道感染，防止胆道感染。

 

　　(4)加强体育锻炼，促进胆固醇代谢。

 

　　2.溶石治疗

 

　　(1)口服溶石:鹅去氧胆酸是常用的口服溶石药物(CDCA)和熊去氧胆酸(UDCA)，但鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(UDCA)胆固醇结石只能溶解，对含钙结石和胆色素结石基本无效。直径为5~10mm结石溶石效果好。鹅去氧胆酸(CDCA)最佳剂量为375~750mm/d，每天也有750~1500mg熊去氧胆酸(UDCA)最佳剂量为每天150~450mg，但是鹅去氧胆酸(CDCA)有腹泻、转氨酶升高等副作用，现已少用。如果应用，转氨酶必须随访。熊去氧胆酸(UDCA)不会引起腹泻和肝功能损害。如熊去氧胆酸(UDCA)鹅去氧胆酸(CDCA)联合用药，不良反应明显减少。但溶石治疗不适用于以下情况：①胆色素结石及钙盐结石。②直径大于15mm的结石。③妊娠妇女。④并发有急性胆囊炎、胆道梗阻、急性胆管炎和胆源性胰腺炎。⑤口服胆囊造影剂不显影。⑥溶石治疗已达两年，结石仍溶解，说明治疗无效，应终止治疗。

 

　　(2)接触溶石:经皮或肝胆囊置管直接用药溶石。①溶解胆固醇结石的药物：甲基淑丁醚，当患者不适合开腹手术或腹腔镜胆囊切除术时，可选择这种方法，通常在1~5天内溶解，但药物毒性较大，误注入肝本质会导致肝细胞坏死，进入血管会导致血管溶血，甚至急性肾功能衰竭。单辛酸甘油酯(单辛脂)，该药物的不良反应见于60%患者主要有恶心、呕吐、腹泻、发热和血清碱性磷酸酶升高，少数可发生胰腺炎和胆管炎。②溶解胆色素结石的药物：二甲基亚啶胺是一种对人体无毒的有机溶剂。用药后，呼气中会有大蒜味。依地酸二钠单独使用效果不理想，常与其他溶石药结合使用。

 

　　3.液电、压电或磁电产生的冲击波碎石一般用于胆囊内结石直径小于20mm，胆囊功能正常的症状性结石数量不超过2~3个。由于该治疗具有无创性、疼痛小等优点，容易被患者接受。

 

　　经皮、腹腔镜胆囊碎石术：创伤轻，疼痛小，直接去除结石彻底，疗程短，操作简单，近期临床疗效高，适用于单胆囊结石或单发结石、胆囊浓缩排空功能正常，除老年、弱单胆囊结石患者也是较好的治疗方法。

 

　　4.外科治疗

 

　　(1)胆囊结石的手术治疗：胆囊切除术是胆囊结石的首选方法。手术可分为急诊手术、早期手术和选择性手术。急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔应急手术，否则患者可死于化脓性腹膜炎或败血症。当结石嵌入或非手术治疗无效时，应在发病或治疗3~5天内进行手术。症状轻微，无明显并发症，符合下列条件的应选择性手术：①症状结石直径大于10mm多发结石。②继发性胆总管结石、急性胆囊炎或梗阻性黄疸、胰腺炎的胆囊结石。③胆囊结石并怀疑胆囊癌患者。④糖尿病合并，血糖控制正常。⑤老年人和(或)心肺功能障碍患者。在后两种情况下，一旦急性发作或并发症发生，被迫进行急诊手术的风险大于选择性手术。近年来的腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy)它是一种微创手术，在电视屏幕的监控下，将带有光导纤维的腹腔镜及其配套的特殊手术器械插入腹腔，通过3~4个腹壁小孔切除胆囊，具有创伤小、疼痛少、术后恢复快等特点。禁忌症包括：①急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊化脓、穿孔、坏疽、Mirrizi综合症。②无症状胆囊结石的功能。③腹部感染及败血症。④胆囊癌或可疑胆囊癌。⑤严重出血性疾病。⑥心肺功能严重不全。⑦妊娠妇女。⑧门脉高压黄疸、肝硬化。

 

　　(2)肝外胆管结石的外科治疗：外科治疗是肝外胆管手术的主要治疗方法。一般认为，如果全身感染症状严重、持续高烧、腹肌紧张、明显压痛，应积极进行早期手术。如果症状较轻，保守治疗后症状缓解，黄疸也消退，可选择手术。常用的手术方法如下：

 

　　①胆总管切开取石加T管引流：适用于胆管结石，胆管上下端通畅，无狭窄等疾病。

 

　　②胆肠吻合术：又称胆肠引流术，适用于胆总管扩张≥2.5cm，下端有炎症性狭窄阻塞性疾病，但上胆管必须畅通，无狭窄或胆石形成沉淀物，不易取出，有结石残留或结石易复发。

 

　　③Oddi括约肌成形术：适应证同胆肠吻合术，特别是胆总管扩张程度轻，不适合胆肠吻合术。

 

　　④内镜括约肌切开取石术：适用于盆腹和胆总管下端胆石嵌入良性狭窄，尤其是胆囊切除术患者。

 

　　(3)肝内胆管结石的手术治疗:肝内胆管结石的手术原则是尽量取出结石，纠正胆管狭窄，建立引流通畅的胆肠通道。常用的手术方法如下:

 

　　①胆管切开取石术：结石取尽后，放置T管引流。

 

　　②内引流：常用的内引流有肝内胆管空肠Roux-en-Y间置空肠胆管十二指肠吻合术。

 

　　③肝部分切除术或肝叶切除术：如果病变仅限于一叶肝内多发胆管结石，且不能取出或伴有肝叶萎缩，可进行肝部分(肝区段)切除术或肝叶切除术。

 

　　5.对症治疗

 

　　(1)增强胆汁排泌:饭后口服50%硫酸镁溶液10~15ml，3次/d，使Oddi括约肌松弛，促进胆汁分泌，增强胆汁分泌疗法，用于缓解症状并持续数周，可减少症状复发。

 

　　(2)消除胆绞痛:轻度绞痛可静卧、灌肠排气。严重者，除禁食、胃肠减压、静脉输液外，还可给予镇静剂、解痉剂，如异丙嗪、阿托品、硝酸甘油等。酸甘油等。如有必要，可以给哌替啶(度冷丁)肌肉注射，但是因为吗啡有用Oddi括约肌痉挛，慎用。

"